Migren Tedavisi

Migren Baş ağrısı tüm dünyada en sık görülen nörolojik durumdur, toplumun %90’ından fazlasında yaşamın bir döneminde baş ağrısı görülür. Migren tipi baş ağrısı, binlerce yıldır bilinen, insanoğlunun en eski hastalıklarındandır. Tek taraflı ağrı olması nedeniyle şu andaki literatürde ‘bir başın yarısı’ anlamına gelen ‘hemikrania’ kelimesi kullanılmaktadır.

Migren, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından dünyada iş yapamamaya yol açan hastalıklar arasında 19. sıraya (kadınlarda 12. sıraya) yerleştirilmiştir.

Buna rağmen migren bir halk sağlığı sorunu olarak görülmez; çocuklar ve erişkinlerde sıklıkla tanı almaz ve tedavi edilmez. İngiltere ve ABD’de migren hastalarının yaklaşık üçte ikisinin doktora danışmadığı, doğru tanı almadığı ve sadece reçetesiz ilaçlarla tedavi olduğu tahmin edilmektedir.

Migrende Yetersiz tedavi, sıklaşan migren ataklarına yol açmasının yanında iş gücü kaybı dolayısıyla ekonomik bir kayba da neden olur. Migren, kronik, paroksismal ve nörovasküler hastalık olup, herhangi bir yaş döneminde başlar, ilerleyen yaşlarda sıklığı azalır. Beyaz ırktaki prevalansı kadınlarda %13-25, erkeklerde % 4-8 civarında olup, kadın/erkek oranı yaklaşık 3/1’dir.

Asyalılarda bu oran daha düşüktür. Sosyoekonomik seviyesi düşük toplumlarda migren daha sıktır. Migren çocukluk çağı başlangıçlı olabilir, ama sıklıkta adölesan döneminde başlar; hastaların %80’den fazlasında atakların başlangıcı 30 yaşından öncedir. 50 yaş ve üzeri migren başlangıcı ise genellikle sekonder sebeplidir. Auralı migrenin genetik özelliği, aurasız migrenden daha fazladır.

Migren ile ilgili auralı ve aurasız olarak iki klinik sendrom tanımlanmıştır. Yıllarca, auralı migren klasik veya nörolojik migren olarak; aurasız migren ise yaygın migren olarak isimlendirildi. Auralı/aurasız migren oranı 1/5’tir. Her iki tip öncesinde de ruhsal durum ve iştahta belirsiz uyarıcı değişiklikler vardır (prodrom).

Auralı migren, sıklıkla görsel alan nöral fonksiyonlarda bir bozukluk ile başlar ve 1-2 dakika içinde hemikraniyal ağrı veya vakaların 1/3’ünde bilateral baş ağrısı, bulantı ve bazen kusma vardır, baş ağrısı birkaç saat ya da 1-2 gün kadar sürebilir.

Aurasız migren, ani başlangıçlı, dakikalar veya daha uzun sürede gelişen bulantı veya kusmanın eşlik ettiği hemikranial ağrı ve daha az sıklıkla jeneralize baş ağrısı ile karakterizedir, daha sonra auralı migren gibi aynı geçici paterni takip eder. Işık ve sese karşı hassasiyet her ikisinde de vardır ve baş hareketiyle ağrının şiddetlenmesi tipiktir. Hasta sessiz, karanlık odada yatmayı tercih eder ve uyumaya çalışır.

Migrenin hemikranial ve zonklayıcı (pulsatil) yönü, diğer baş ağrılarından ayrılan en karakteristik özelliğidir. Oftalmoplejik, hemiplejik ve baziler arter migreni komplikasyonlu migren çeşitleridir.

Migrende ayırıcı tanıda öncelikle gerilim tipi baş ağrıları akla gelmelidir. Ancak gerilim tipi baş ağrısı migrenin aksine nadiren şiddetlidir. Daha çok künt, zonklayıcı olmayan, yaygın ve sadece stresle kötüleşen baş ağrıları olup, klinik tabloya bulantı eşlik etmez.

Farklı zamanlarda her iki baş ağrısı tipini de geçiren ve çok dikkatli olmayan hastalar arasında baş ağrısının ayrımını yapmak zordur. İyi bir öykü almak bu nedenle çok önem kazanır. Küme baş ağrıları migrenle daha çok karıştırılabilir.

Küme baş ağrısı bazı migren olguları gibi son derece şiddetli ve kesinlikle tek taraflıdır. Ancak migrenin aksine kısa sürelidir ve tabloya genellikle ağrılı gözde kızarma ve yaşarma, etkilenen göz kapağında düşme ve aynı taraf burun deliğinde tıkanıklık ve akma gibi belirgin otonomik özellikler eşlik eder. Primer baş ağrısında sinüzit sık olarak yanlış konulan bir tanıdır.

Sinüziti destekleyen başka semptomlar olmadıkça epizodik veya kronik hiçbir baş ağrısı sinüzite bağlanmamalıdır. Depresyon genellikle migrenle birlikte bulunur ve depresyon varsa tedavi edilmelidir. Ancak depresyon tedavisinin migrenin sonucunu etkilediğine dair çok az kanıt vardır.

Migren Tanı Kriterleri

Tanısal kriterleri Uluslararası Baş Ağrısı Topluluğu tarafından şöyle tanımlanmıştır:

  • 6 aylık bir zamanda en az 5 atak olması,
  • Baş ağrılarının birkaç saatle birkaç gün arasında sürmesi (4-72 saat),
  • Baş ağrılarında aşağıdaki özelliklerden en az ikisinin bulunması
  • Baş ağrısının orta şiddette veya çok şiddetli olması,
  • Fiziksel aktiviteyle ağrının kötüleşmesi,
  • Tek taraflı olması,
  • Zonklayıcı (pulsatil) karakterde ağrının görülmesidir.
  • Baş ağrısının, bulantı veya kusma ile gürültü veya ışık hassasiyeti özelliklerin en az biriyle ilişkili olması.
  • Hasta öykü ve muayenesinde başka bir baş ağrısı sebebi bulunmaması.

Migreni Neler Tetikler?

Bazı migrenli hastalar atağı tetikleyen sebeplerden bahseder. Bunlar tutarsız olabilir veya migrene özgü olmayabilir. Örneğin migrenli kadınların %60’ında menstruasyon dönemi tetikleyen sebeptir, ancak bu durum gerilim tipi baş ağrıları için de tetikleyici bir nedendir.

Stres, uyku ve yemek düzeni değişikliği, yüksek ses, keskin kokular, titreşen ışıklar gibi birçok çevresel faktör migren atağını tetikleyebilir. Hastaların dörtte biri bazı yiyeceklerin migren ataklarını tetiklediğinden bahseder.

Mesela monosodyum glutamat (hidrolize maya ekstreleri, hidrolize bitkisel proteinler, doğal tatlandırıcılar gibi) içerikli yiyecekler sıklıkla çorba ve Çin yemeklerinde bulunur. Nitritler (koruyucu madde içeren etler, sosisli sandviç); tiramin içerenler (şarap, peynir); feniletilamin içerenler (çikolata, sarımsak, soğan, kabuklu çerezler.) potansiyel tetikleyici faktörlerdir.

Alkol, tatlandırıcılar, turunçgiller, turşular, sirke de muhtemel sebeplerdir. Bu yiyecekler tüm hastalar tarafından belirtilmez, diyetten tamamen çıkartılması da migren olmayacağı anlamına gelmez.

Migrende Görüntüleme Yöntemleri

Görüntüleme daha çok, baş ağrısının tipi belirsizse, atipik semptomlar, kalıcı nörolojik veya psikopatolojik anomaliler veya nörolojik muayenede anormal bulgular nedeniyle sekonder baş ağrısından şüpheleniliyorsa yapılmalıdır.

Migren tanısı şüpheli ise veya sekonder başağrısını düşündüren kaygılandırıcı durumlar mevcutsa ek tanısal testler istenir. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) intrakraniyal olayı aydınlatmada oldukça önemlidir.

Tümör, hematomlar, serebral infarkt, abse, kistik kitleler, hidrosefali ve pek çok meningeal durumlar BT ve MRG ile tespit edilebilir. Kafa kaide anomalileri, kraniyoservikal bileşke, hipofiz bezi, meninksler ve beyaz cevher MRG’de daha iyi izlenir.

MRG daha pahalıdır ancak katkısı ve hastaya X ışını verilmediği düşünülürse daha avantajlıdır, ayrıca MRG’de kullanılan kontrast ajan (gadolinium), BT’de kullanılan iyotlu kontrastlardan daha güvenlidir. BT subaraknoid kanamayı %95 hastada saptar ve kafatası, orbita, sinüsler, yüz kemikleri ve servikal vertebra ile ilgili anomalileri değerlendirmede faydalıdır.

İntrakraniyal hipotansiyona ait bulgular MRG ile gösterilir. MRG ile spinal kord ve sinir kökleri daha iyi gözlenir. Manyetik rezonans anjiografi, intraekstrakraniyal damar tıkayıcı hastalıkları, büyük damar diseksiyonunu, arteriyovenöz malformasyonu ve anevrizmayı gösteren, invazif olmayan bir metottur.

Akut başlangıçlı veya travmayı takip eden baş ağrısında, intraserebral ve subaraknoid kanamaya bakmak için BT uygundur. Subakut ya da kronik baş ağrısı olan hastaları değerlendirmek için MRG önerilir.

Baş ağrılı hastaların rutin incelemelerinde, kafatasının direk grafileri gereksizdir. Hastada ek olarak nöbet, senkop ya da değişen bilinç, oryantasyon bozukluğu varsa elektroensefalografi faydalıdır.

Migren Tedavisi

Migren Tedavisinde genel ilke, migren ile yaşamayı ve ataklardan korunmayı hastalara öğretmektir. Şiddetli bir ağrı çekmelerine karşın hastalara, aslında migrenin zararsız bir durum olduğu ve tehlikeli bir hastalık olmadığı belirtilmeli; beyin tümörü ve benzeri bir durumun olmadığı konusunda rahatlatılmalıdır.

Hastaların değiştirebileceği şeyler olan tetikleyen faktörlerin bilinmesi ve bunlardan uzaklaşılması sağlanmalıdır. Menstürasyon ve barometrik basınçta ani oynamaların neden olduğu hava değişikliğinden kaynaklanan ataklardan kaçınmak ise mümkün değildir.

Migren hastaları rutinden uzaklaşmaya duyarlı oldukları için uyku ve yemek düzenleri sağlanmalıdır. Genelde mükemmeliyetçi, titiz oldukları bu konuda eğitim ve gerekirse ilaç tedavisi başlanmalıdır. Stresli bir dönemin bitiminden sonra da atak başlayabilir.

Bir günlük tutulması tetikleyicilerin ortaya çıkarılması için faydalı olur. Bu belgeleme ayrıca, baş ağrısının sıklığını, alınan ilaçların kaydını sağlar ve doktoru olası aşırı ilaç kullanımı konusunda uyarır.

Spesifik Olmayan Akut Atak Tedavisi

1990’ların başına kadar akut migren atak tedavisinde kullanılan nonsteroid antiinflamatuarlar (NSAİ), antiemetikler, ergotamin türevleri, narkotik ilaçlar gibi birkaç ilaç vardı. Triptanların ortaya çıkması, erken dönemde kullanılması ile migren atağının tedavisine büyük katkı sağlamıştır.

Deksametazon kullanımıyla ilgili çalışmalar da vardır. Bunlara rağmen migren hastasının tedavisi, sık muayene görüşmelerini, doktor ile hasta arasında düzenli diyalog, hekim ve hasta tarafından ilaç tedavisinin karmaşıklığının ve ilaç etkileşimlerinin anlaşılmasını gerektirir.

Ağrı Kesici ve NSAİ İlaçlar:

Erken dönemde ilk sıra atak tedavisidir, yüksek doz kullanılır. Aspirin, parasetamol, diklofenak, flurbiprofen, ibuprofen, naproksen, piroksikam, tolfenamik asit gibi nonsteroid antiinflamatuvar ağrı kesiciler birçok çalışmada plasebodan üstün bulunmuşlardır.

Antiemetikler:

Bulantı ve kusma migrende sık görülen semptomlardır. Birçok kişi için bu semptomların kontrol altına alınması, ağrıdan daha zor olabilir. Gastrik stazın migrene eşlik ettiğinin anlaşılmasından sonra migreni tedavi etmek için oral yoldan verilen ilaçların biyoyararlanımını arttırma avantajını sağlayacak, metoklopramid ve domperidon gibi gastrokinetik ajanlar ile çalışmalar yapılmıştır. Klorpromazin, proklorperazin de tek ajanla tedavide başarıyla kullanılmışlardır.

Spesifik Akut Tedaviler:

Eğer hastaların ayda iki ya da daha sık baş ağrısı varsa veya basit analjeziklere iyi yanıt vermiyorsa, triptanlara geçmek mantıklıdır. İhtiyaç duyulursa ilk dozdan iki saat sonra tekrarlanabilir.

İki-üç kez denendikten sonra etkisiz kalan triptan, bir diğeriyle değiştirilmelidir. Çalışmalar gösteriyor ki, erken evrede alınan triptan, atağın durdurulma olasılığını arttırmaktadır.

Triptanlar:

5-hidroksitriptamin1 (5-HT1) reseptör agonistleridir. Bunların antimigren etkisi, nörojenik inflamasyonun hem merkezi sinir sisteminde, hem de trigeminal sinirde reseptöre bağlı nöral yol üzerinden bloke edilmesi ile gerçekleşir.

Baş ağrısı başlangıcından önce veya aurada kullanıldıklarında etkisizdirler. İlk kullanılan molekül sumatriptandır ve plasebo kontrollü pek çok çalışma 6 mg subkutan formun bir saatte atağın geçmesini sağlamada çok etkin olduğunu göstermiştir.

Oral sumatriptanla antinosiseptif yolları arttırdığına inanılmaktadır. Amerikan Nöroloji Akademisi proflaktik tedavi şu endikasyonları önerir: Sık baş ağrısı olması, akut tedaviye rağmen aktiviteye engelleyen rekürren migren varlığı, maliyet, hasta tercihi, kalıcı nörolojik sekele yol açabilecek hemiplejik migren, baziler migren veya uzamış auralı migren türlerinin varlığı olmalıdır.

Yapılan çalışmalar da etkinliğini ortaya koymuştur. Ülkemizde var olan diğer triptanlar, zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, frovatriptan ve rizatriptandır. Ayrıca yurtdışında almotriptan da mevcuttur.

Triptanlar vazokonstrüktör özelliklerinden dolayı, iskemik kardiyak, serebrovasküler, periferik vasküler hastalığı olanlarda, kontrolsüz hipertansif hastalarda, reynaud hastalığı, gebelik ve laktasyonda kontrendikedir. Ayrıca monoamin oksidaz inhibitörleri ve ergo türevleriyle yakın zamanlı kullanılmamalıdır.

Ergo Türevleri:

Triptanların kullanımından sonra önemi azalmış ancak, yine de bazı hastaların ergolara triptanlardan daha iyi yanıt vermeleri nedeniyle kullanılmaktadırlar. Rebaund baş ağrısı veya ergotizmi önlemek için önerilen dozlar (ayda en fazla 10 gün) aşılmamalıdır. Kontrendikasyonları triptanlara benzer ve daha ciddidir. Etkinlikleri ile ilgili tutarsız kanıtlar vardır. Tfelt-Hansen ve arkadaşlarının yaptığı derlemede, yedi çalışmada plasebodan üstün, üç çalışmada plasebodan iyi olmadığı bulunmuştur.

Profilaktik Tedavi:

Migren ataklarının sıklığına, süresine ve yol açtığı sakatlık derecesine bağlı olarak önleyici tedaviye başlanır. Haftada 2 günden fazla tedavi gerektiren migren atağı olanlarda proflaktik tedaviye ihtiyaç vardır.

Antikonvülzanlar, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antidepresanlar, serotonin antagonistleri, botulinum toksin tip A, NSAİD ve lityum kullanılmaktadır20. Bu amaçla kullanılan ilaçların fizyolojik mekanizmaları tam bilinmemekle beraber, santral hipereksitabiliteyi baskıladığına inanılmaktadır.

Beta Blokerler:

Hipertansiyon, angina, anksiyete olan hastalarda iyi tercihtir. Ancak astım, depresyon, bradikardi, hipotansiyon, DM tip I, Reynaud hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, uzamış aura varlığında ve atletlere başlamada dikkatli olunmalıdır.

Birçok çalışmada migren ataklarında %50 azalma yapma oranının %60-80 olduğu gösterilmiştir. Propranolol en çok kullanılan ajandır ve günlük 120-240 mg dozlarda etkindir. Bu grupta diğer ajanlar metoprolol, timolol, nadolol, atenolol de kullanılmaktadır. 

Antikonvülzanlar:

Eşlik eden epilepsi, bipolar bozukluk, anksiyete ve kilo sorunu olanlarda iyi bir tercihtir. Karaciğer hastalığı, kanama diyatezi, nefrolitiazis, obezite varlığında dikkatli olunmalıdır. Divalproeks sodyum ve valproatın migrende etkili olduğu gösterilmiştir.

Titrasyona göre doz ayarlanmalıdır. Topiramat da gittikçe artan kullanıma sahip migrende kullanılan en yeni ilaçlardandır. Ayrıca zonisamid, gabapentin, levetirasetam, lamotrigin gibi ajanlar da kullanılmaktadır.

Antidepresanlar:

Migrenle birlikte gerilim tipi baş ağrısı, depresyon, ve anksiyete bozuklugu olanlarda tercih edilmektedir. Diğer standart tedavilere yanıt vermeyen hastalarda da etkili olabilirler. Özellikle amitriptilin ilk ve en çok kullanılan ajandır; antidepresan etkinliğinden bağımsız olarak analjezik etkinliği de vardır.

Kalsiyum Kanal Blokerleri:

Özellikle beta blokerlere dirençli hastalarda akla gelmelidir. Kullanılmasındaki amaç, intrakraniyal vazokonstrüksiyon üzerindeki etkilerine dayanmaktadır. En iyi ve en çok kanıt flunarizin kullanımı ile ilgilidir. Çalışmalarda plasebodan anlamlı üstün olduğu gösterilmiş, propranolol ile karşılaştırmasında da anlamlı fark bulunmamıştır.

Serotonin Antagonistleri:

Metiserjid, yarı sentetik ergo türevi olup tedavide ilk kullanılan ilaçlardandır ve etkili olduğu da öne sürülmüştür. Ancak uzun süre kullanımında retroperitoneal, endokardiyal, retroplevral fibrozis gibi yan etkiler oluşturabilmektedir.

Altı aylık tedaviden sonra bir ay ara vermek ve tetkik yapmak faydalıdır. Pizotifen de benzer etkilere sahiptir, sedasyon ve kilo artışı klinik pratikte kullanımını sınırlamaktadır. Siproheptadin aynı zamanda antihistaminiktir ve çocukluk çağı migreninde kullanılır.

Botulinum Toksini Tip A:

Özellikle muayenede servikal kas spazmı var ise migren ve gerilim tipi baş ağrılarında kullanımı giderek artmaktadır. Etkinliği rastlantısal bulunmuştur. Daha önce çok sayıda ilaç tedavisi görmüş ancak fayda görmemiş hastaların çoğunda üç veya dört uygulamadan sonra anlamlı farklılık bulunmuştur. Bu nedenle umut vadeden bir seçenektir, ancak daha çok plasebo kontrollü, çift kör çalışmalara ihtiyaç vardır.

Migrende Sonuç:

Migren, baş ağrıları arasında en sık görülen ve ilaç tedavisiyle düzenlenen bir hastalıktır. Yine de tanısında hatalar yapılmakta, yetersiz tedaviler verilmekte ve bunlar hastalarda iş gücü kaybına ve de gereksiz, aşırı ilaç kullanımına sebep olmaktadır.

Bu nedenle hastaların migreni öğrenmeleri önemli olduğu kadar, başvurulan doktorun hızlı ve doğru tanıyla, uygun bir tedavi stratejisiyle yaklaşması da o derece önemlidir. Görüntüleme ve ilaç sektöründeki gelişmelerle, tanı ve tedavide daha çok başarı sağlanacaktır.

7  : Toplam Görüntüleme, 1  : Bugün Görüntüleme

Yukarı Çık